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导读
痔疮是一种临床常见病和多发病，是肛门直肠下端局部血液循环障碍，导致痔静脉丛发生曲张，淤血而形成的团块。本文主要总结了痔疮的分类、临床表现和治疗方法，具体如下所述。
痔疮的分类
根据病位、病性特征，痔疮可分为内痔（internal hemorrhoids）、外痔（external hemorrhoids）和混合痔三种类型。
内痔的痔核在齿线上，根据其突出程度又可分为 4 级。Ⅰ级痔疮无脱垂，Ⅱ级痔疮脱垂但可自行复位，Ⅲ级痔疮脱垂需要手法复位，Ⅳ级痔疮脱垂无法手动复位。
外痔位于齿状线的远端，被鳞状上皮覆盖。只有当发生急性血栓形成时才会疼痛，但在其他方面无痛（图 1）。
图 1 内痔和外痔的起源和位置图示
患者有外痔同时还有内痔，统称混合痔。
痔疮的临床表现
内痔的主要体征是痔疮样出血（定义为排便时无痛性出血）和间歇性、可复性突出，诊断一般需要排除其他可产生类似症状的情况。胃肠病学家可通过排除其他来源的出血和突出，作出症状性内痔的诊断。
外痔主要表现为疼痛性肿胀。肛门皮赘是既往炎症和血栓形成后残留的多余皮肤，是无痛的。
混合痔的主要临床表现为：①局部血流变慢和血量增多而发生淤血；②血管内容物的改变而引起的血栓形成；③血管壁渗透性改变而引起水肿和出血，呈现出坠、胀、痛、出血的典型症状。
ACG 关于痔疮的治疗建议
2021 年 10 月，美国胃肠病学院（ACG）发布了良性肛肠疾病的管理指南，其中包括痔疮的管理方法。对于痔疮的治疗，ACG 的指导建议如下：
症状性内痔可采用保守治疗，包括肠道管理 [建议增加液体（每日 6 - 8 杯液体）和膳食纤维摄入量（每日 20-30 g）] 和不鼓励长时间坐在厕所（如阅读和使用手机）。对于无法增加膳食纤维的患者，可给予聚乙二醇或多库酯钠。
对于症状性痔疮，建议将饮食调整（包括充分的液体和纤维摄入）和尽量减少排便用力作为一线治疗（强烈推荐；证据质量：中等）。共识评分：29
对于药物治疗失败的症状性Ⅰ级和Ⅱ级内痔，建议可通过门诊手术进行有效的治疗（如胶圈套扎术）。替代手术包括红外凝固、硬化疗法和双极电凝术（强烈推荐；证据质量：中等）。共识评分：28
症状性Ⅲ级痔疮可通过多普勒引导痔疮结扎术联合痔疮固定术、黏膜固定术或吻合器痔切除术进行治疗。
多普勒引导手术（如痔动脉结扎）与痔切除术治疗症状性Ⅲ级痔疮的临床结局相似（条件性推荐；证据质量：极低）。共识评分：29
发生血栓形成的外痔被称为血栓性外痔，表现为突然发作的疼痛和肿胀，可在肛缘外或肛缘内。如果在 4 天内观察到血栓性外痔，可通过手术治疗。
急性血栓性外痔患者如果在前 4 天内观察到，接受手术切除或切开和清除血栓可能会获益（强烈推荐；证据质量：低）。共识评分：30
参考文献：
[1] Wald A, Bharucha AE, Limketkai B, et al. ACG Clinical Guidelines: Management of Benign Anorectal Disorders[J]. Am J Gastroenterol. 2021 Oct 1;116(10):1987-2008. doi: 10.14309/ajg.0000000000001507.
[2] 卞秀华. 浅谈痔疮的病因、症治及预防[J]. 中国医药指南, 2014,12(25):379-380.
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