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8 批国家药品和耗材集中带量采购，234 种药品进入集采大降价，心脏支架平均降幅 93%，人工髋关节、膝关节平均降价 82%，国家组织集采累计降低药品耗材负担超 2700 亿元……国家医保局成立后开展的集中带量采购，给 14 亿人民群众带来了真真切切的获得感。
小小的一粒药、一针剂、一耗材，牵动着患者、企业、医院三方。每一个故事的背后，都充满着改革的期许和生命的重托。
患者篇
一本对号越来越多的日历
有这么一本特殊的日历，翻开看去，上面画满了叉号和对号，这是来自广西的 69 岁孙阿姨的心情日记。
故事还要从 2020 年说起。一直在农村老家务农、带孙子的孙阿姨生活平淡而幸福。五一前后，老人开始剧烈咳嗽，大半年未见好转，甚至伴有骨痛、大便出血等症状。辗转几家医院，孙阿姨最终被确诊患有多发性骨髓瘤。
这是一种恶性浆细胞病，化疗是首选方案，但费用高昂。医生算了一笔账：一个疗程的费用大约在两万元，治疗需要 12 个疗程；单是推荐使用的硼替佐米注射剂，一支就要 1518.13 元，一个疗程需要使用四次，一次两支，仅此项药费一个疗程就需 1.2 万元，整个治疗下来要花掉近 15 万元。
对于没有固定收入的孙阿姨来说，简直就是得了一个烧钱的病。她的儿子在家务农，还要养育三个孩子，掏出一万块钱后再也拿不出多余的钱给母亲治病；女儿虽有一份稳定工作，但也无力支撑长期的治疗费用。尽管如此，孩子们都坚定地表示：就算卖房也要给母亲治病。
就这样，孙阿姨的化疗之路开始了。文化水平不高、不会用手机的她，每天都在数着时间过日子：睡前用笔在日历上做个标记，叉号代表又熬过去了一天，对号则代表这天过得还可以。她一直觉得自己是孩子们的负担，尤其是前几个疗程之后，随着经济压力越来越大，孙阿姨的心情也越来越差，日历上被画满了叉号，就连医生也开始担心她能否坚持治完整个疗程。毕竟，之前有不少患者都曾有钱就打一次，没钱就不打，导致治疗很不规范，也影响了效果。
眼看就要坚持不下去了，这时孙阿姨的女儿从病友群中得到一个好消息。病友们在这个由骨髓瘤患者自发组成的微信群里鼓励孙阿姨一定要坚持治疗，因为硼替佐米有望纳入医保集采，再等一等兴许就能降价了。
2021 年 4 月 30 日，包括硼替佐米在内的广西第二批集中带量采购药品落地，孙阿姨在 5 月就享受到这项政策的红利：从当期疗程开始，硼替佐米单价降至 298.95 元，降幅达 80.31%，仅一个化疗疗程所使用的注射剂费用从原来的 12000 元降到了 2400 元，医保报销后自费在千元左右，个人负担只有原来的一个零头。
谈及这次集采，孙阿姨的女儿至今仍然十分激动：得知集采成功的消息后，病友们开心得都‘炸锅’了！大家说得最多的就是幸亏生在好时代！感谢共产党！感谢医保！毕竟几年前硼替佐米没进医保、没进集采的时候，治个病要花五六十万，很多人都卖过房子。
自言赶上好时候的孙阿姨顺利做完了余下的疗程，和她一起享受到集采降价福利的几百个病友，也都坚持了下来。据统计，截至 2022 年 4 月 30 日，硼替佐米在广西的采购量为 29442 支，与集采前相比累计节省采购金额 3590 万元。这数字的背后，是成百上千个像孙阿姨这样的受益患者和家庭。
用女儿的话说，如今的孙阿姨已经从最早的不能起床，戴着尿不湿，离不开人，恢复到了能吃能喝，还能洗洗衣服，做做家务，每个月吃药看病最多只需几百块钱。
说起那本日历，孙阿姨满脸挂笑：叉号早没了，全都是对号！如今的她正满怀期待地等待几个月后的复查，我要好好活着，等着更新的治疗方法研制出来，等着更多好药降价！
国家组织药品医用耗材集中带量采购让越来越多的常用药品、高值医用耗材大幅降价，在不断减轻群众看病负担的同时，产品质量与用药可及性也在明显提升。/ 新华社
企业篇
一个耗材从业者的感慨与期待
备案采购、挂网采购、谈判采购、带量采购……对于 2008 年就进入耗材企业从事血管介入类耗材招采工作的李岷（化名）来说，每一个熟稔关键词的背后，都是一段耗材集采的探索史。而她所在的公司和部门也随着我国医改进程起起伏伏，从没有专门的招采岗位，到招聘招采专员、成立招采部，再到更名为市场准入部，每一步都折射出我国改革的发展与变迁。
参加工作的第一年，她就正好赶上了原卫生部首次面向全国医用耗材企业，旨在为全国非营利性医疗机构供应产品的集中采购。当时一共包括心脏起搏器类、电生理类、心脏介入类、周围血管介入类四类产品，第二年做了一次增补，后来就停止了。因为采购不带量，所以价格降幅也不过 25%—30%。此后，她又陆续经历了省级招标、省级挂网阶段，直至 2020 年 10 月，国家医保局组织开展了冠状动脉支架带量采购工作，真正的医用耗材集中带量采购正式启动。
力度更大、更高效、更透明、更规范，是李岷谈及此轮集采与以往集采区别时反复强调的。
——力度更大
在冠状动脉支架集采中，李岷所在企业的产品顺利中选。支架均价从之前的 1.3 万元降至 700 元左右，产品平均降价 93%。这个砍价不止是‘腰斩’，简直是砍到了‘脚脖子’，经此一战，支架价格水分挤得差不多了。
在她看来，带量是这次集采较此前的最大区别——无论是带量招标、带量联动，还是带量谈判，都不再单纯议价，而是以量换价。
政府部门以量换价，医药企业也愿意以价搏量。对于很多企业来说，这是一场为了长期发展战略必须要参与的竞争，也是一笔划算的买卖——尽管单品价格看起来降了不少，但同时省去的还有灰色营销等成本支出，又能得到市场采购量和供应渠道上的保障，算下来市场规模会比原来进一步扩大，即使价位低了仍有盈余空间。
尤其是一些中型企业，有着较好的产品和技术，但是在原有的销售机制和市场份额占有率下，扩大市场真的很难。如果能够中选，那么集采带来的巨大需求量将远远超过企业以往仅靠自身力量所能开发的市场资源。李岷告诉《中国医疗保险》，所以大家的态度都非常积极，很愿意主动拥抱这场改革。
——更高效
以前的集采是各自为营、各行其是，省标完了还有市标，市标完了还有县标，规模大些的医院还要自己搞！招标主体多而杂，到处出差投标成为招采部的家常便饭。说起以前的投标经历，李岷忍不住吐槽，她最夸张的一次出差经历是一周之内横跨全国东中西三省投标，累到虚脱。
不仅如此，由于以前是现场递交标书，李岷和同事们的很多精力都用在写标书、打印、装订、盖章、申报等流程性工作上。有时候投标资料摞起来能有一米多高，需要男同事帮忙才能搬得动。因为文件太多、时间太紧，我们经常是打车去投标的路上还在不停盖章。同样的资料重复递交，不同规则反复研究，这些都极大消耗了她和同事们的精力和时间，以至于同事们纷纷自嘲不是在搞标书，就是在投标路上。
最近几年好多了，省级招标后，一个省招一次，省际联盟后就更方便了，并且可以线上申报，极大地节省了时间成本与经济成本。随着招采工作日趋规范，李岷的工作重心也发生了变化，有更多时间去研究医保与物价政策。与医院签约、落地执行、平台信息维护成了她最主要的工作内容。
——更透明
铲除带金销售的土壤强势挤压医疗回扣空间医疗环境更加透明……很多业内人士对于此次集采带来的效果如是评价。对此，李岷深有体会：不仅是患者，企业也苦于带金销售。
众所周知，药价高企的源头在于庞大的运营与商务成本，复杂的销售和流通环节。一个耗材从厂家进入医院往往要经过平台商、一级经销商、二级甚至三级经销商，需要各种市场、销售、商务和公关人员。这种销售模式下，成本不过几百块钱的支架经过层层加价，最后到患者手中就变成了一万多块。李岷坦言，其实真正落到厂商口袋里的钱并不算多，多数都花在了经销与流通环节，药商、药代分走了大块蛋糕。
随着价格水分被挤压，销售环节被简化，耗材行业也面临着重新洗牌。李岷说，为了应对新形势，她所在的公司加大了对销售人员的技术培训。相比药品，耗材种类繁多、规格多样、型号复杂，尤其是高值耗材的使用具有一定技术门槛，销售人员必须要结合临床使用情况就产品技术特点进行推广。
在她看来，从过去单纯的产品供应商到如今的产品与服务提供商，企业在转变角色的同时，也为医院和患者带来更好的服务。
——更规范
招采工作离不开价格监测，这需要企业及时、全面、准确地收集各方价格信息。以往，制作产品价格汇总表是李岷最挠头的事情。
由于名称不统一、分类标准不明确，同样的耗材在不同省份、不同城市甚至不同医院间的叫法都不一样。我们做价格分析时，有时连自己产品的全国最低采购价格都摸不准，更不要说与其他产品做比对了。李岷说，不仅是企业，集采管理机构的工作人员也会经常抱怨这个问题。
国家医保局成立后，发布了统一、规范的医用耗材分类标准和代码体系，信息不透明这个问题迎刃而解。编码可比对为企业进行市场分析和参与招标提供了极大便利；一地申请，全国通用则大大减轻了企业参加各地招采时重复报送产品信息的压力与负担。
价格可溯是李岷对耗材实现网上集采的一大认可。企业登录集采平台的账号，就可以看到相关的价格信息，各项数据一览无余。未来，我们希望国家能够建成全国统一的价格数据库，真正实现价格信息共享，这也是所有耗材人的期待。
医院篇
一场接力赛的最后一公里
如果说集采是一场接力赛，那么以量换取药品和耗材的大幅度降价，只能说是跑完了上半程，下半程的接力棒则握在医院手中。只有每个参与者都全力以赴，才能合力保障患者既能买得起，也能买得到、用得上、用得安全。
高凌（化名）是北京市一家三甲医院的药事部主任，也是所在医院参与这场接力赛的握棒人。此前，她的主要职责是促进医院合理用药、保障用药安全；自 2019 年 4 月 4 + 7 试点在北京落地后，她又多了一项工作——既要确保中选药品优先使用，又要保障患者的合理用药需求。
这件事听起来似乎不难，真正落实可绝非易事。好在医院特别支持此项改革。2019 年 3 月 23 日北京市召开带量采购改革工作会议之后，医院就立即成立了领导小组，由院党委书记和执行院长担任组长，制定了实施方案，组建了药事、医疗管理、信息、宣传动员、培训、财务等多个工作组。可以说是举全院之力做好这项利国利民的事业。高凌回忆道。
经过多次调研、反复研讨，医院确定了一套长效机制：事前，组织医务人员学习、培训，向患者宣教政策，提高大家对政策的认识水平；事中，对药品品种、用量、占比和金额精准监管，密切监测中选药物的不良反应，确保用药安全；事后，通过考核机制对医务人员予以激励。
集采落地的最后一公里在医院，而医院内部最终完成药品更替的是医生，只有确保临床医生‘知其然，且知其所以然’，才能确保他们更加积极地配合并执行。为此，高凌和她的团队精心编制了培训大纲，内容包括国家制定集采政策的初衷与目标，改革的具体方案、执行时间及执行范围，本院涉及的品种及相关调整，与患者沟通的方式及措辞，出现紧急情况时的应对举措，等等。同事们在实际培训中设置了多个层级，对于重点科室（如心脏中心、神经内科）、重点岗位（如门诊组长、护士长咨询台）开展专项专题培训。
为确保工作顺利进行，医院还综合考虑了药品规格的使用顺应性、药物的经济性、药品包装的适宜性、药品质量的信誉度等因素，及时对医院采购药品目录进行了调整，确保本院涉及的中标品种全部纳入医院药品目录，增加了带量品种的配比；并将中选药品列在 HIS 系统通用名项下所有药品的第一行，鼓励医生优先选用中选药品。
尽管如此，高凌所在的医院在实际执行过程中还是遇到了两大困难。一是临床医生对于仿制药疗效的担忧，主要集中于急性病、危重病的救治。对此，医院重点做好临床科室和患者的分类管理，在确保集采任务落实的同时，保障危重症患者的救治。高凌一再强调，要充分考虑患者对疗效和安全的需要，尤其是对有基础疾病或严重并发症的患者，在药物替代时要特别谨慎，不能单纯为了完成任务而损害患者的健康利益。二是患者对于集采药品质量的担忧。集采刚落地时，患者普遍抱有一分钱一分货仿制药质量不如原研药的心态，医院通过举办患者讲堂、印制宣传册、推送科普视频等方式向患者介绍集采政策，解释国家对于入围药品的质量和疗效有着非常严格的要求，并让患者自愿替代使用。
集采带来的好处是实实在在的，患者很快就有了切身体会。陈大爷是一位冠心病患者，需要长期服用抗血栓药（硫酸氢氯吡格雷片）。他记得非常清楚，2002 年刚患病时，7 片装的一盒药需要 140 多块钱，平均 1 片就要 20 块钱；2017 年实行药品阳光采购后，一盒药卖 108 块钱，平均每片药 15 块钱左右；2020 年集采后，一盒药降到了 24 块钱。现在一盒药的价格相当于以前的一片药，我一个月吃四盒，每月差不多能省出来 500 块钱，一年下来就是六千块。陈大爷算得明白，这相当于每个月多发了一笔退休金。
持同样感受的还有李阿姨。作为一个患有高血压 10 余年的老病号，她长期服用的硝苯地平控释片，原来一盒药要 38 元，如今只需 20 元；氯沙坦钾氢氯噻嗪片也从原来的每盒 75 元降到了 54 元。
在做好引导的同时，高凌和她的团队也格外关注用药风险评估和不良反应监测，一是 加强对带量品种尤其是相关替代药品的处方审核和点评，确保药品合理使用；二是 加强对一品多规宜混药品的风险管理，通过人员培训、药品摆放、信息提醒等多种手段，规避调剂差错风险；三是 加强药品质量巡查与不良反应监测，确保及时发现问题。集采后，不仅是仿制药降价了，同时也联动下调了相应非中选原研药的价格，大幅降价使得药品可及性和患者用药依从性大大提高，这也间接提高了用药合理性。
三年前，高凌的团队曾经做过一项数据分析，4+ 7 落地后最初三个月的数据与往年同期相比，全院涉及带量采购品种的医保患者次均费用从 686.7 元下降到 413.1 元，全院相同通用名及相同药理作用的药品总费用从 2291.84 万元下降到 1331.38 万元，两项降幅均在 40% 左右。
经过三年多的运行，高凌所在的医院平稳有序地完成了带量品种的采购任务，未出现负面舆情及药品不良事件。2021 年，全院正在执行的集采任务共计 136 项，中标药品和同种药品采购金额共计 1.4 亿，中标药品使用比例几何平均值为 34.37%。
在高凌看来，集采的价值与意义远不止降价，还带来了药品费用占比下降，医院内部收入结构优化。进一步说，降低常见病、慢性病的药品费用，可缓解国家谈判药品、创新药品对次均药费的影响；对于实行医保总额预算管理及 DRG 付费改革的医疗机构来说，医院可以将结余留用的医保资金用于新技术、新方法、新药品的使用。长远来看，集采还促进了各级医疗机构药品目录的统一，也有助于患者从三级医疗机构向基层医疗机构的下沉。可以说，集采小切口撬动了大医改。
如今，国家组织的第 7 批药品集采正式启动，高凌和她的团队早已学会了从容应对：集采就是医保的新常态。回顾以前落地执行中遇到的情况，感觉就像爬山，翻过了山头，就不必再去想当初的困难。我们现在要做的是爬上下一个山头，迎接更大的挑战。（ZGYB-2022.07）
来源 | 张琳 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 吴晗潇
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